• Λεωφόρος Ρεθύμνου 6, 5330, Αγία Νάπα, Κύπρος
  • Δευ - Παρ 8.00 - 21.00 | Σαβ 08:00 - 14:00
  • Αγγλικα
  • Ελληνικα

Η θεραπευτική προσέγγιση ασθενούς με πρόθεση Τεχνητού Αυχενικού Δίσκου (PCM)

Ιατρικό περιοδικό Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία του Ελληνικού Ινστιτούτου McKenzie – Τόμος 8 Τεύχος #4 Οκτώβριος – Δεκέμβριος 2009

Χατζημιχαήλ Σ. Λάμπρος, Φυσικοθεραπευτής, Cert. MDT

Στις αρχές του Δεκεμβρίου 2007 προσήλθε στο φυσικοθεραπευτήριο μου ο Κώστας Η.  ποδοσφαιριστής της Α’ Εθνικής κατηγορίας, με αντικατάσταση Μεσοσπονδύλιου Δίσκου Α5 – Α6, με πρόθεση τεχνητού αυχενικού δίσκου (PCM) που είχε γίνει στις 26/11/2007.

Η πρόθεση τεχνητού αυχενικού δίσκου (PCM) είναι ένα καινούργιο εμφύτευμα βασισμένο στην εξέλιξη των χειρουργικών τεχνητών δίσκων της οσφυϊκής μοίρας που ξεκίνησαν το 1980. Η πρόθεση αποτελείται από δύο τελικές πλάκες με κράμα χρωμίου –κοβαλτίου – αλόης που ενδείκνυται για εμφυτεύσεις και είναι αποδεδειγμένα βίοσυμβατό εμφυτεύσιμο υλικό. Σταθεροποιημένη στην ουραία τελική πλάκα υπάρχει μια δεύτερη πλάκα πολυαιθυλενίου. Οι δύο πλάκες δεν είναι μηχανικά συνδεδεμένες, συνεπώς μπορούν να μιμηθούν το εύρος των φυσικών κινήσεων καθοδηγούμενες από τους υπάρχοντες μύες και συνδέσμους. Μέσω της μεθόδου εμφύτευσης με συμπίεση «press-fit» και των προεξοχών 1 χιλιοστού για ασφαλέστερη τοποθέτηση που υπάρχουν στην επιφάνεια του δίσκου, επιτυγχάνεται άμεση σταθεροποίηση των τερματικών πλακών με τα αντίστοιχα σπονδυλικά σώματα. Μια ειδική επικάλυψη στην εξωτερική επιφάνεια της τερματικής πλάκας ενισχύει/αυξάνει τη σταθεροποίηση και τη γρήγορη ανάπλαση του γειτονικού οστού. Η ουραία τερματική πλάκα είναι διαθέσιμη σε ποικίλα μεγέθη (ύψη) και τα εξαρτήματα έρχονται σε διάφορα μήκη και πλάτη επιτρέποντας στο χειρουργό να προσαρμόζει την πρόθεση στην ανατομία του εκάστοτε ασθενή. Η χειρουργική προσέγγιση που χρησιμοποιείται για την εμφύτευση Προθέσεως Τεχνητού Αυχενικού Δίσκου PCM είναι η ίδια όπως η συμβατική σπονδυλική σύντηξη. Λόγω της μικρής χειρουργικής τομής, η διαμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο μειώνεται κατά πολύ.   

Εικόνα 1. Η διαδικασία (ακτινογραφικά) της εμφύτευσης του τεχνητού δίσκου PCM στον ασθενή Κ.Η.                                         

Το περιστατικό αυτό μου κίνησε το ενδιαφέρον στην εφαρμογή κάποιου πρωτοκόλλου McKenzie σε μια προσπάθεια θεραπευτικής προσέγγισης του. Αυτό έγινε σχεδιάζοντας στην αρχή τα σημεία ενδιαφέροντος, τους περιορισμούς, τις αντενδείξεις, τους στόχους και τροποποιώντας / συνδυάζοντας το θεραπευτικό πρωτόκολλο του συνδρόμου «μαστίγιου» και του συνδρόμου δυσλειτουργίας. Αξιολογώντας ταυτόχρονα το βραχυπρόθεσμο αλλά και μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα που θα είχε ο ασθενής στην εφαρμογή του πρωτοκόλλου αυτού.

Αρχή είχε η λήψη του ιστορικού, προ και μετεγχειρητικά, την ενημέρωση από τον νευροχειρουργό για τη χειρουργική τεχνική και τους περιορισμούς που υπήρχαν (φόρμα αξιολόγησης πρoεγχειρητικά).

Σημεία ενδιαφέροντος / όμοιων των συνδρόμων «μαστίγιου» και δυσλειτουργίας:

α. Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί πιθανή αιτία μείωσης της σπονδυλικής κινητικότητας από τη συστολή του ινώδους κολλαγόνου του ουλώδους ιστού. Έτσι ένας δυνατός ουλώδης ιστός θα μπορούσε να σχηματιστεί εντός ή πλησίον των κατά τα άλλα υγιών περιβαλλόντων μυϊκών δομών προκαλώντας μειωμένη κινητικότητα.

β. Δε θα ήταν δυνατό να αναγνωριστούν οι προσβαλλόμενες χειρουργικές δομές που προκαλούσαν τον πόνο, αλλά κάθε ένας από τους μαλακούς ιστούς μπορούσε να προσαρμοστεί σε βράχυνση έτσι ο πόνος θα μπορούσε να οφείλεται σε προσαρμοστική βράχυνση συνδέσμων, μέσω των γειτονικών σπονδυλικών δίσκων, αποφυσιακών αρθρώσεων, σε επιφανειακούς ή εν τω βαθεί μύες και προσφύσεις αυτών.

γ. Ο πόνος από το σύνδρομο δυσλειτουργίας προέρχεται από μηχανική παραμόρφωση λειτουργικά αδυνατισμένου μαλακού ιστού. Αυτός ο μη φυσιολογικός ιστός μπορεί να είναι το αποτέλεσμα προηγούμενου τραυματισμού ή διαδικασιών φλεγμονής ή εκφύλισης. Αυτές οι διαδικασίες έχουν ως αποτέλεσμα τη συστολή, ουλοποίηση, σύμφυση, προσαρμοστική βράχυνση ή ατελή επούλωση. Ο πόνος εμφανίζεται όταν αυτός ο μη φυσιολογικός ιστός φορτιστεί.

Έτσι οι δομικές αλλαγές και ο ουλώδης ιστός θα μπορούσαν να επηρεάσουν την κινητικότητα της Α.Μ.Σ.Σ. με επώδυνο περιορισμό στο τελικό εύρος των κινήσεων σε μία η περισσότερες κατευθύνσεις.

 Σημεία ενδιαφέροντος στα διάφορα στάδια της επούλωσης:

α. Κάθε ιστική επιδιόρθωση ακολουθεί η αποκατάσταση η οποία διαχωρίζεται σε τρεις φάσεις: α. φλεγμονή, β. επούλωση, γ. αναμόρφωση (2, 3, 4).

β. Αποτυχία σε οποιαδήποτε από αυτές τις διαδικασίες μπορεί να οδηγήσει σε ατελή ή αναποτελεσματική επούλωση οδηγώντας ή σε χρόνιες παθολογικές αλλαγές των ιστών ή σε επαναλαμβανόμενη δομική ανεπάρκεια.

Ο πόνος των μαλακών ιστών ή κινήσεων θα υπήρχε μέχρι να γίνει η αναμόρφωση των δομών και αυτό θα επιτύγχανετο μέσω ενός μεθοδικού προγράμματος ασκήσεων McKenzie όπου οι ιστοί θα φορτίζονταν (στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ,πίνακας 1) επαναλαμβόμενα ώστε να επανέλθουν σε πλήρη λειτουργικότητα.

Αντενδείξεις στα διάφορα στάδια αποκατάστασης

α. ισχυρός μυικός πόνος ή σπασμός,

β. μολύνσεις,

γ. Συμπτώματα, όπως ζάλη ή άλλα συμπτώματα σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας και

δ. αυξανόμενα ή περιφερειοποιούμενα σημεία και συμπτώματα.    

Το πρωτόκολλο αποκατάστασης σχεδιάστηκε εξολοκλήρου βάση των τριών σταδίων της επούλωσης. Έτσι το πρωτόκολλο αποτελείται από τρεις (3) φάσεις:

α. της φλεγμονής,

β. της επούλωσης και

γ. της αναμόρφωσης.

Φάση της φλεγμονής (<5 μέρες)

Σημεία ενδιαφέροντος:

α. η μείωση του πόνου με Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ),

β. η παροχή πληροφοριών του ασθενούς για το πρωτόκολλο θεραπείας,

γ. χρήση του αυχενικού κολάρου για τρεις μέρες και στις μετακινήσεις του με αμάξι τις πρώτες 8 εβδομάδες.

δ. αξιολόγηση της ψυχολογικής κατάστασης του ασθενούς (παράγοντες που μπορούσαν να επηρέαζαν αρνητικά τον ασθενή) (5)

Εδώ πρέπει να τονιστεί ότι έγινε  προσεχτική προσέγγιση του ασθενούς στη μέθοδο που θα ακολουθούσε. Εξάλλου το επιθυμητό αποτέλεσμα είχε άμεση συνάρτηση με τη δική του συνεργασία και υπευθυνότητα.

Φάση της επούλωσης (από 5 μέρες έως 3-4 εβδομάδες)

 Σημεία ενδιαφέροντος:

α. έναρξη ήπιων ενεργητικών κινήσεων σε ένα εύρος χωρίς πόνο (βελτίωση λειτουργικότητας) (πίνακας 1)

β. σε περίπτωση πόνου να είναι ανεχτός από τον ασθενή,

γ. οι τάσεις επί των ιστών εφαρμόζοντας κάθε 2 ώρες, 15 επαναλήψεις. Οι ήπιες κινήσεις σε όλες τις κατευθύνσεις ενθαρρύνουν  τη μεταφορά των υγρών και βοηθούν στην θρέψη του κολλαγόνου και σε μεγάλο βαθμό των μη αγγειωμένων αρθρικών δομών. Επίσης διευκολύνουν την αφαίρεση του εξιδρώματος, επιτρέποντας έτσι την επούλωση.

δ. η άμεση ελεγχόμενη εισαγωγή των ήπιων κινήσεων είναι ζωτική σ΄αυτή τη φάση. Η επαναλαμβανόμενη κίνηση προδιάθετε την επιστροφή στη λειτουργική φόρτιση (φάση ΙΙΙ) εξασφαλίζοντας αύξηση της δύναμης και της λειτουργικότητας του ιστού. (6)

Η προοδευτική εφαρμογή ήπιων κινήσεων βασιζόταν εξ ολοκλήρου στην ανταπόκριση του ασθενούς στην κίνηση. (1)

ε. διόρθωση της στάσεως του (15 επαναλήψεις / 3 φορές την ημέρα)

στ. χρήση ορθοπεδικού μαξιλαριού

ια. συμβουλή να συνεχίσει όσο μπορεί τις καθημερινές του δραστηριότητες, ενημερώνοντάς τον ότι η αδράνεια μπορεί να επιφέρει χρόνιο πόνο. (5)

ιβ. η ενθάρρυνση του ασθενούς να ξεκινήσει πρόγραμμα διατήρησης της φυσικής του κατάστασης (μετά την 14η μέρα). Το πρόγραμμα περιλάμβανε στατικό ποδήλατο, διάδρομο ( γρήγορη βάδιση ), κολύμπι (με μάσκα και αναπνευστήρα), ασκήσεις διατάσεων και ενδυνάμωσης των μυικών ομάδων των κάτω άκρων και παρακολούθηση της προπόνησης της ομάδας του,  ως απλός παρατηρητής. Το πρόγραμμα αυτό σχεδιάστηκε από το φυσικοθεραπευτή και η επίβλεψη γινόταν από το γυμναστή της ομάδας.    

Φάση της αναμόρφωσης (από 3-4 εβδομάδες έως …..)

Σημεία ενδιαφέροντος:

α. δυναμική μηχανική αξιολόγηση του εύρους τροχιάς,

β. έναρξη κινήσεων με πλήρες εύρος,

γ. βελτίωση της λειτουργικότητας και

δ. αύξηση των δραστηριοτήτων του (στη φάση αυτή ο ποδοσφαιριστής ενθαρρύνθηκε να δραστηριοποιηθεί στα όρια της αντοχής του καθώς επίσης σχεδιάστηκε ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα επανένταξής του στην ποδοσφαιρική του δραστηριότητα).

 Φάση ΙΦάση ΙΙΦάση ΙΙΙ
Εύρος Τροχιά κίνησης μερικήπλήρης
Οπίσθια έλξη (υπό φορτίο)6/12/2007 ×15/2h17/12/2007 ×15/2-3h
Οπίσθια έλξη/υπερέκταση (υπό φορτίο)8/12/2007 ×15/2h21/12/2007 ×15/2-3h
Οπίσθια έλξη και στροφή7/12/2007 ×15/2h19/12/2007 ×15/2-3h
Πρόσθια προβολή6/12/2007 ×15/2h17/12/2007 ×15/2-3h
Οπίσθια έλξη και πλάγια κάμψη8/12/2007 ×15/2h21/12/2007 ×15/2-3h
Διόρθωση στάσεως6/12/2007 15/3 φορές την μέρα  15/3 φορές την μέρα

Πίνακας 1. Αρχές αυχενικών διαδικασιών που ακολούθησε ο ασθενής κατά τις διάφορες φάσεις
Εικόνα 2. Οι κινήσεις της Α.Μ.Σ.Σ μετά από το πρόγραμμα αποκατάστασης

Στο περιστατικό αυτό έχω προσπαθήσει να δείξω ότι για το φυσικοθεραπευτή, το κλειδί για την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών είναι η γνώση του συστήματος της επούλωσης των ιστών, των επιβλαβών επιρροών και των μέσων που προωθούν τα καλά θεραπευτικά αποτελέσματα χρησιμοποιώντας την μέθοδο McKenzie. Στην περίπτωση αυτή ο ποδοσφαιριστής αυτός εντάχθηκε σε πλήρη ποδοσφαιρική δράση στους τρεις μήνες καταφέρνοντας να αποδείξει στα αθλητικά δρώμενα ότι ένα σοβαρό χειρουργείο δεν αποτελεί πάντα το αίτιο απομάκρυνσης των αθλητών από τους αγωνιστικούς χώρους. Ταυτόχρονα η περίπτωση του μου έδωσε ηθική ικανοποίηση αφού οι αθλητικογράφοι ασχολήθηκαν ιδιαίτερα με το πρόβλημα του συγκεκριμένου αθλητή και τη ραγδαία βελτίωση του.

Βιβλιογραφία / αρθρογραφία 

  1. Lance T. Twomey, PT, PhDJames R. Taylor, MD, PhD.Το σύνδρομο “μαστιγίου” (whiplash): παθολογία και φυσική θεραπεία.
  2. Barlow Y, Willoughby J (1992). Pathophysiology of soft tissue repair. Br Med Bull 48.698-711.
  3. Carrico TJ, Mehrhof AI, Cohen IK (1984). Biology of wound healing. Surg Clinics Nth Am 64.721-733.
  4. Enwemeka CS (1989). Inflammation, cellularity, and fibrillogenesis in regenerating tendon: implications for tendon rehabilitation. Physical Therapy 69.816-825.
  5. Χριστινάκης Κ (2005). Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση των συνοδών επιπτώσεων “μαστιγίου” (ΣΕΜ). Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία. Έκδοση του Ελληνικού Ινστιτούτου McKenzie τόμος 4ος τεύχος 1.
  6. Zeuner J, PT, Dip. MDT (2005) Το αποτέλεσμα της μηχανικής θεραπείας στην επιδιόρθωση και αναμόρφωση των ιστών. Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία. Έκδοση του Ελληνικού Ινστιτούτου McKenzie τόμος 4ος τεύχος 4.
Hi, How Can We Help You?